Трансплантация костного мозга

В ряде случаев ребенку с лейкозом может понадобиться трансплантация костного мозга или, как сейчас говорится, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Какие виды трансплантации бывают? Почему она может понадобиться? Как проходит эта процедура, какие риски с ней связаны и как происходит поиск донора для заболевшего ребенка? На эти и другие вопросы ответил Кирилл Киргизов, заместитель директора по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России.

Киргизов Кирилл Игоревич

Заместитель директора по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, к. м. н.

— Что такое пересадка костного мозга и как она проходит?

— Пересадку костного мозга правильнее называть трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, сокращенно — ТГСК. Это сложная процедура, при которой стволовые клетки от донора переливаются пациенту и, если все прошло успешно, «приживаются» в его организме, заменяя собой клетки костного мозга, работающие со сбоем.

Источники стволовых клеток для трансплантации бывают разные, как правило, материал получают из периферической крови донора (после специальной стимуляции) или костного мозга, очень редко — из заранее заготовленной пуповинной крови (это кровь, оставшаяся в плаценте и пупочном канатике после рождения ребенка и его отделения от пуповины).

Процедуре предшествует подготовка, которая называется «кондиционирование». Это, как правило, высокодозная химиотерапия в комбинации с иммунотерапией. Чуть реже это химиолучевая терапия. Особенно часто к лучевой терапии прибегают в случае острого лимфобластного лейкоза.

— Какие бывают ТГСК?

— Принципиально ТГСК делятся на аллогенные («алло» — чужеродный), когда донором служит человек, отличный от пациента, и аутологичные, когда донором выступает сам пациент. В первом случае мы рассчитываем на полную «замену» гемопоэза (то есть процесса «производства» клеток крови в организме), а во втором стволовые клетки используются как поддержка для скорейшего восстановления. Аллогенные трансплантации могут быть от полностью совместимого родственного донора, частично совместимого родственного донора и неродственного донора. На современном этапе аутологичную ТГСК детям с лейкозами не применяют.

— В каких случаях требуется ТГСК?

— ТГСК может понадобиться в нескольких случаях. Это зависит от вида заболевания и того, первичное оно или это рецидив.

Начнем с наиболее простого — с рецидива. Как правило, в случае развития рецидива требуется ТГСК, но не при всех. Это обсуждается врачами и четко отражено в протоколах терапии.

С первичными лейкозами все несколько сложнее. В ряде случаев пациент может быть отнесен к высокой группе риска, у пациента может быть рефрактерное течение заболевания. Причин, по которым лечение может оказаться неэффективным, множество. Обычно это связано с индивидуальными особенностями организма пациента, его иммунной системы.

Кроме того, на необходимость трансплантации значительно влияет вид лейкоза.

— При каких видах лейкоза чаще требуется трансплантация?

— Варианты лейкоза различаются не только особенностями бластных клеток, но и тем, насколько эффективно действуют на опухоль препараты. Так, острый лимфобластный лейкоз, наиболее распространенный из всех злокачественных заболеваний крови у детей, в большинстве случаев лечится при помощи программы химиотерапии. При данном виде лейкозов ТГСК нужна не всегда. Выживаемость может достигать 90% и выше.

При миелоидных лейкозах и родственных им ювенильных миеломоноцитарных лейкозах ситуация сложнее — это более тяжелые и опасные варианты заболевания.

— Какие существуют риски при ТГСК?

— Существует целый ряд рисков, связанных с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. Первый из них — высокая токсичность терапии. Чтобы стволовые клетки «прижились», необходимо подавить собственный гемопоэз пациента. Тогда его организм не будет реагировать на трансплантат как на чужеродный биоматериал. Для этого применяются агрессивные препараты в высоких дозах, их токсичность может угрожать ослабленному организму.

Также есть риск развития инфекционных заболеваний. Любые инфекции на фоне подавленного иммунитета представляют серьезную угрозу.

Наконец, есть вероятность того, что клетки не захотят «прижиться» в организме ребенка. Имеется риск реакции  «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Риск такой реакции ниже, если клетки для пересадки брали у родственного донора, подходящего по системе HLA (системе тканевой совместимости человека), или если трансплантат специальным образом обработан.

— Часто ли развиваются осложнения?

— Те или иные осложнения возникают с разной частотой. Например, веноокклюзионная болезнь печени — сравнительно редкое, хотя и тяжелое осложнение, тогда как РТПХ в том или ином виде развивается примерно в 30–50% случаев.

С учетом предшествующего «кондиционирования» проявления токсичности развиваются у многих пациентов. Однако с годами риски снижаются.

Особо надо сказать и том, что РТПХ бывает острой и хронической. Острая развивается до 100 дня от ТГСК, хроническая — после. Это требует особого длительного контроля.

— Есть ли статистика по эффективности трансплантации?

— Нельзя воспринимать ТГСК отдельно от предшествующего лечения. Но выживаемость с ТГСК и без оной различается в разы. При разных патологиях и разном состоянии ребенка перед ТГСК прогноз может быть совершенно разным.

— ТГСК могут провести в любой больнице?

— В России трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток проводят только в крупных специализированных центрах. Это связано с тем, что для процедуры необходима высокая квалификация врачей и хорошее техническое оснащение. Причем речь идет не столько о самом отделении, а об инфраструктуре (лаборатория, служба переливания крови, лучевая диагностика и многое другое).

— Как происходит поиск донора?

— Поиски донора всегда начинаются с ближайших родственников пациента. Чем ближе родство, тем выше вероятность тканевой совместимости. Если у ребенка есть брат или сестра, их кровь берут на анализ в первую очередь. С сиблингами есть вероятность, что совпадение по HLA будет полным или почти полным. Это значит, что риск РТПХ ниже. В ряде случаев, если есть совместимый сиблинг, ТГСК выполняется, а если нет, то это опция остается на случай рецидива.

Совместимого сиблинга удается идентифицировать в 20–25% случаев. Иногда бывает, что у пациента 2–3 брата или сестры, а они ему не подходят.

Вторая очередь — это родители или неродственные доноры.

В случае с родителями можно проводить частично совместимую ТГСК (еще она называется гаплоидентичная). Еще 10 лет назад такая ТГСК была сопряжена со множеством осложнений, но благодаря современным методам их стало меньше. Сегодня бояться такой трансплантации не нужно.

Можно найти донора в российских или зарубежных регистрах ГСК. Это хорошая альтернатива.

— Сколько стоит трансплантация для семьи ребенка?

— Государство полностью покрывает расходы на ТГСК, кроме тех случаев, когда происходит поиск и активация донора в зарубежных регистрах — такие процедуры оплачиваются благотворительными фондами.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — современный метод борьбы со злокачественными болезнями крови, который с каждым годом благодаря новым технологиям становится все более безопасным и эффективным.