Неходжкинские лимфомы

Лимфома — это злокачественное заболевание лимфатической системы, при котором происходит увеличение лимфатических узлов и появление очагов во внутренних органах, зачастую не относящихся к лимфатической системе, из-за того что в них накапливаются опухолевые лимфоциты.

Лимфатическая система включает в себя:

 - лимфатические капилляры;

 - сосуды;

- протоки;

- лимфатические узлы;

- органы, такие как селезенка и вилочковая железа, то есть тимус.

Лимфоцит — это клетка лейкоцитарного ряда, которая в здоровом состоянии участвует в формировании иммунного ответа, в том числе противоопухолевого иммунитета. Лимфоциты делятся на две большие группы:

В-лимфоциты — они участвуют в выработке антител специальных биологических веществ, направленных на инактивацию чужеродных вирусов, бактерий и микроорганизмов.

Т-лимфоциты — это киллеры, прямые цитотоксические клетки, способные уничтожать вирусные клетки. Среди Т-лимфоцитов есть группа клеток, обладающих иммуносупрессивным действием, то есть эти клетки подавляют избыточную реакцию иммунитета. Таким образом эти клетки профилактируют аллергические состояния.

В зависимости от того, на каком этапе происходит мутация в лимфоците, лимфома получает определенное название: лимфома Беркитта, диффузная В-крупноклеточная лимфома, фолликулярная лимфома, лимфома Ходжкина, лимфоплазмоцитарная лимфома и другие.

Лимфомы — это большая и очень разнообразная группа заболеваний, принципиально делящееся на две группы:

1. Лимфома Ходжкина — встречается с частотой 40% среди всех случаев лимфом.

2. Неходжкинские лимфомы — встречаются с частотой 60% среди всех случаев лимфом.

Неходжкинские лимфомы (НХЛ), в противоположность лимфоме Ходжкина, часто расположены вне лимфатических узлов и склонны к метастазированию, редко ограничиваются одной областью, поражая часто костный мозг и печень.

Классификация и стадии рака

Выделяют несколько основных видов неходжкинских лимфом:

Диффузная В-крупноклеточная лимфома — лимфома с высокой степенью агрессивности. Опухолевые клетки происходят из В-лимфоцитов. Первичный очаг может быть локализован как в лимфатических узлах, так и вне лимфатических узлов (как правило в этом случае опухоль располагается на уровне желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы). Отдельным случаем выделяют первичную В-крупноклеточную лимфому средостения: считается, что первоначально опухоль развилась из вилочковой железы (тимуса), а затем проросла в средостение. Характерная особенность этого вида лимфомы — она никогда не метастазирует, несмотря на способность быстро прорастать в соседние органы.

Фолликулярные лимфомы представляют собой опухоли лимфоидных узелков (В-клетки). Они состоят из двух видов клеток: малых центроцитов с конволютным ядром и крупных центробластов. В зависимости от относительного содержания этих клеток лимфомы подразделяются на фолликулярные — состоящие из малых центроцитов с конволютным ядром (центроцитарные), смешанные и крупноклеточные (центробластные).

Лимфома Беркитта — лимфома очень высокой степени злокачественности. Опухолевые клетки происходят из В-лимфоцитов. Лимфома Беркитта распространяется за пределы лимфатической системы в кровь, во внутренние органы, в костный мозг. Развитие болезни связывают с активностью вируса Эпштейн-Барр в организме.

Лимфобластные лимфомы (Т и В) могут развиваться как из Т-лимфоцитов, так и из В-лимфоцитов. Клиническая картина очень похожа на лейкоз. Образуются массивные опухоли, локализованные, как правило, в средостении. Этот вид лимфомы характеризуется поражением центральной нервной системы. Происходит трансформация костного мозга как при остром лейкозе. При дальнейшем развитии болезни поражаются селезенка, печень, почки.

Маргинальная лимфома отличается высокой степенью злокачественности, развивается из В-лимфоцитов маргинальной (пограничной) зоны лимфатических фолликулов лимфатических узлов, селезенки и лимфоидных тканей. Наиболее часто поражается желудочно-кишечный тракт.

Анапластическая лимфома происходит из Т-клеток. При анапластической лимфоме опухолевые клетки настолько изменяются, что полностью теряют все признаки созревания и выглядят как молодые клетки. Это обозначается словом «анаплазия».

Для определения типа опухоли и выбора тактики лечения следует изучить иммунологические и молекулярно-генетические характеристики опухоли.

Выделяют 4 клинические стадии НХЛ: 

Причины и факторы риска

В преобладающем большинстве случаев причина НХЛ остается неизвестной. По результатам исследований, можно предположить вирусную природу некоторых форм НХЛ. Наиболее ярким доказательством вирусной природы лимфом является наличие связи между вирусом Эпштейн-Барр и лимфомой Беркитта, в основном африканского варианта.

К факторам, располагающим к развитию лимфом, относятся также Т-лимфотропный вирус человека, вирус герпеса 8, вирус гепатита С.

Возможно воздействие факторов окружающей среды. К ним относятся химические (гербициды, хлорофенолы, химиотерапия в анамнезе) и физические (радиация, лучевая терапия в анамнезе).

Также сообщается о влиянии иммунодефицитных состояний (синдромы Дауна, Клайнфельтера, Луи–Бар, ВИЧ), аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена), инфекционных заболеваний (инфекционный мононуклеоз), хронических бактериальных инфекций (Helicobacter pylori, Borrelia burgdorferi).

Профилактика

Для профилактики лимфомы не существует определенного алгоритма действий. Однако ведение здорового образа жизни помогает снизить риск развития онкологических заболеваний, а регулярное прохождение профилактических осмотров и диспансеризации поможет выявить онкозаболевание на ранней стадии, когда оно лучше поддается лечению.

Симптомы

Агрессивная неходжкинская лимфома (НХЛ) высокой степени злокачественности вырастает с такой скоростью, что она быстро становится опухолью, которую заметно. Чаще всего первым симптомом НХЛ являются необычно увеличенные лимфатические узлы. Чаще они не болят. Увеличенные лимфатические узлы могут быть обнаружены в области головы, на шее и на затылке, на руках и ногах, в подмышечных впадинах, в паху или одновременно в нескольких местах.

Параллельно могут появляться общие симптомы болезненного состояния: высокая температура, потеря веса, потение по ночам, утомляемость и слабость. У больного лимфомой ребенка могут быть три симптома одновременно. У него высокая температура (выше 38°C, причина ее появления непонятна), он сильно потеет ночью и без видимой причины теряет вес (больше 10% за шесть месяцев). Эту комбинацию симптомов в медицине называют В-симптоматикой, а сами симптомы называют «системными» и обозначают буквой «В» (этот символ используют в описании стадии заболевания).

Общие симптомы:

• высокая температура (выше 38°C);
• ночное потение;
• потеря веса (больше 10 % за шесть месяцев) без видимой причины;
• утомляемость, общая слабость и состояние «ничего не хочется»;
• отсутствие аппетита;
• болезненное самочувствие.

Специфические симптомы:

• увеличенные лимфатические узлы: они не болят, их можно прощупать, и они как бы спаяны между собой;
• боли в животе, увеличение объема живота за счет опухоли, расстройство желудка (может быть понос или запор), рвота и потеря аппетита. Эти симптомы появляются, если в брюшной полости поражены лимфоузлы или другие органы, например селезенка и печень;
• хронический кашель, одышка — если поражены лимфоузлы в грудной полости, вилочковая железа и/или легкие и дыхательные пути;
• боль костей и суставов (если поражены кости);
• головные боли, нарушение зрения, рвота натощак, паралич черепно-мозговых нервов — если поражена центральная нервная система;‎
• склонность к точечным кровоизлияниям на коже (петехии), низкий уровень тромбоцитов.

Диагностика

Первичный осмотр включает сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр.

Проводится оценка лабораторных данных: клинический (оценка формулы крови) и биохимический (оценка функций печени, почек, активности лактатдегидрогеназы, содержания мочевой кислоты, электролитов) анализы крови, коагулограмма (фибриноген, протромбиновый индекс, тромбиновое время, активированное частичное тромбиновое время, XIIа-зависимый фибринолиз), анализ мочи и оценка диуреза, определение группы крови и Rh-фактора, сывороточных иммуноглобулинов, маркеров вирусных инфекций.

При поступлении в стационар производится пункция костного мозга из 2–4 точек для следующих исследований:

• миелограмма;
• цитологическое исследование;
• иммунофенотипирование (при вовлечении костного мозга).

Помимо этого, выполняется люмбальная пункция для цитологического и биохимического исследований.

Обязательные инструментальные исследования направлены на поиск основного образования, выявление метастазов, оценку распространенности процесса и осложнений. К ним относятся:

• ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, малого таза, периферических лимфатических узлов, яичек;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
• компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза;
• магнитно-резонансная томография головного/спинного мозга (применяется при наличии неврологической симптоматики или опухоли в области головы, шеи);
• сканирование с технецием (может быть выполнено при подозрении на поражение костей скелета).

Для получения опухолевого субстрата может быть произведена биопсия образования. Препарат направляют на цитологическое и гистологическое исследования, проводится иммуногистохимический анализ.

Лечение

Главный метод лечения неходжкинских лимфом — химиотерапия. Химиотерапия — это лечение медикаментами (цитостатиками), которые блокируют рост клеток. Так как обычно одного препарата недостаточно, чтобы убить все лимфомные клетки, специалисты используют комбинации цитостатиков, которые по-разному действуют на клетки (полихимиотерапия). Такой способ помогает добиться максимального эффекта в уничтожении раковых клеток.

Чтобы повысить эффективность лечения, некоторые стадии НХЛ после химиотерапии дополнительно лечат лучевой терапией.

В некоторых случаях, например, когда болезнь не реагирует на стандартное лечение или когда происходит повторное заболевание (рецидив), назначается высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых клеток.

Для терапии зрелоклеточных лимфом применяется высокодозная полихимиотерапия и иммунотерапия.

В ряде случаев после основного этапа лечения назначают поддерживающее лечение, включающее в себя, как правило, таргетные препараты.

Контроль рецидивов

Для предупреждения возврата онкозаболевания важно не реже двух раз в год проходить профилактические осмотры у врача-онколога. Специалист выслушивает жалобы, определяет состояние региональных лимфатических узлов, наличие аномальных уплотнений кожных покровов и иные симптомы. Некоторым пациентам при необходимости назначается проведение лабораторных анализов крови, мочи и кала.

Пациентам, победившим рак, врачи советуют придерживаться принципов правильного питания: питаться сбалансированно, сократить потребление высококалорийной, жирной, копченой, жареной пищи. Меньше животных жиров, мясной кулинарии, выпечки, соли. Следует сделать упор на овощи, фрукты и продукты, содержащие клетчатку. Это поможет решать и еще одну задачу — поддерживать нормальный вес, избегать полноты. Даже самому ослабленному пациенту врачи рекомендуют умеренные физические нагрузки — минимум полчаса в день пять раз в неделю.

Регулярное посещение онколога для контроля и соблюдение его рекомендации – главный принцип контроля рецидивов. Все это не может полностью исключить возврат болезни, но поможет снизить риск и повысить вероятность благоприятного исхода.